Medicare et Medicaid , deux programmes du gouvernement américain qui garantissent respectivement une assurance maladie pour les personnes âgées et les pauvres. Ils ont été officiellement adoptés en 1965 en tant qu'amendements (titres XVIII et XIX, respectivement) à la loi sur la sécurité sociale (1935) et sont entrés en vigueur en 1966.
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Le programme Medicare couvre la plupart des personnes âgées de 65 ans ou plus et se compose de quatre régimes d'assurance maladie connexes: un régime d'assurance-hospitalisation (appelé partie A); un régime d'assurance maladie complémentaire (partie B); et deux régimes privés, Medicare Advantage (partie C) et la couverture des médicaments sur ordonnance (partie D).
Le plan hospitalier est financé par les charges sociales de la sécurité sociale. Il aide à payer le coût des soins hospitaliers, des soins qualifiés en maison de retraite et de certains services de santé à domicile. Le plan couvre la majeure partie du coût des factures d'hôpital jusqu'à 90 jours pour chaque épisode de maladie. Un épisode de maladie est appelé «période de prestations» et dure depuis l'admission dans un hôpital ou un établissement de soins infirmiers jusqu'à ce que le patient soit sorti de ces établissements pendant 60 jours consécutifs. Le patient doit payer une redevance unique appelée franchise pour les soins hospitaliers pendant les 60 premiers jours d'une période de prestations et une redevance journalière supplémentaire appelée quote-part pour les soins hospitaliers pour les 30 jours suivants; Medicare couvre le reste des dépenses.
Le plan hospitalier paie également les soins qualifiés dans un établissement de soins infirmiers pendant 100 jours si ces soins font suite à une période d'hospitalisation dans les 30 jours. Ces soins infirmiers sont gratuits pendant les 20 premiers jours après l'hospitalisation, le patient étant tenu de verser une quote-part pour l'un des 80 jours suivants. Une personne a donc droit à 90 jours d'hospitalisation et à 100 jours de soins infirmiers pendant toute période de prestations. En outre, les visites de santé à domicile par des infirmières ou des techniciens médicaux sont couvertes par Medicare, tout comme les soins palliatifs pour les malades en phase terminale.
Un patient redevient éligible aux prestations de Medicare chaque fois qu'il est parti pendant 60 jours consécutifs sans recevoir de soins qualifiés dans un hôpital ou un établissement de soins infirmiers; sa réintégration dans un tel établissement marque le début d'une nouvelle période de prestations. En outre, chaque personne dispose d'une «réserve à vie» de 60 jours d'hospitalisation supplémentaires qui peut être utilisée à tout moment (y compris les moments où les 90 jours couverts dans une période de prestations ont été épuisés), bien qu'une quote-part importante soit requise.
Le régime d'assurance médicale complémentaire de Medicare (partie B) augmente les prestations fournies par le régime hospitalier et est disponible pour la plupart des personnes de 65 ans ou plus. Les personnes qui adhèrent au régime paient une petite franchise pour tous les frais médicaux engagés au-delà de ce montant, puis paient une prime mensuelle régulière. Si ces exigences sont remplies, Medicare paie 80% de toutes les factures engagées pour les services des médecins et chirurgiens, les tests de diagnostic et de laboratoire et d'autres services. La quasi-totalité des bénéficiaires du régime hospitalier adhère également au régime complémentaire médical. Ce dernier est financé par les recettes fiscales générales et les paiements des membres.
Les plans Medicare Advantage (partie C) sont gérés par des compagnies d'assurance privées approuvées et subventionnées par Medicare. Ils doivent couvrir tous les services couverts par l'assurance-maladie d'origine, à l'exception des soins palliatifs, mais ils peuvent offrir une couverture supplémentaire, parfois à un coût supplémentaire, pour la vision, l'audition et les soins dentaires, et ils peuvent avoir des règles différentes sur la façon dont les inscrits reçoivent des services.
Medicare Part D, la couverture des médicaments sur ordonnance, est également gérée par des sociétés approuvées par Medicare, et une personne doit avoir les parties A et / ou B pour s'inscrire. La couverture et les coûts varient pour chaque plan, mais tous doivent fournir au moins le niveau standard de couverture fixé par Medicare. La plupart des régimes d'assurance-médicaments facturent des primes mensuelles ainsi que des franchises et des quotes-parts, et ils ont généralement un écart de couverture connu sous le nom de «trou de beignet». Une fois qu'un participant et l'assureur ont payé un certain montant pour les médicaments couverts, l'individu est responsable de tous les coûts jusqu'à une limite annuelle, moment auquel la couverture catastrophique s'applique et les frais remboursables chutent fortement.
La législation promulguant Medicare a été adoptée en 1965 sous l'administration du Pres. Lyndon B. Johnson et a représenté le point culminant d'un débat législatif de 20 ans sur un programme initialement parrainé par Pres. Harry S. Truman. Les amendements au programme adoptés en 1972 ont étendu la couverture aux personnes handicapées de longue durée et à celles souffrant d'insuffisance rénale chronique. La croissance rapide et imprévue du programme a incité le gouvernement fédéral à légiférer sur diverses mesures de maîtrise des coûts à partir des années 1970, notamment une en 1983 qui établissait des paiements standard pour les soins des patients ayant un diagnostic particulier. La partie C a été promulguée en 1997 et est entrée en vigueur en 1999. Elle a ensuite été restructurée avec la partie D, et les deux ont été adoptées en 2003 et sont entrées en vigueur en 2006.
