Soins gérés , également appelés soins de santé gérés , type d'assurance maladie et système de prestation de services de santé visant à minimiser les coûts. Les soins gérés sont spécifiques aux soins de santé aux États-Unis.
Histoire des soins gérés
Les origines des soins gérés aux États-Unis remontent à la fin du XIXe siècle, lorsqu'un petit nombre de médecins dans plusieurs villes américaines ont commencé à fournir des soins médicaux prépayés aux membres d'ordres fraternels, de syndicats et d'autres associations de travailleurs. Chaque membre d'une association participante a payé une petite cotisation annuelle au médecin et a ainsi obtenu un accès illimité aux services de soins de santé fournis par le médecin. Au début du 20e siècle, les compagnies de chemin de fer, d'exploitation minière et de bois ont organisé leurs propres services médicaux ou ont passé des contrats avec des groupes médicaux pour fournir des soins à leurs travailleurs. Pendant la Grande Dépression des années 30, les contrats prépayés entre les employeurs et les associations d'employés étaient relativement courants. À partir des années 1970,le gouvernement fédéral et de nombreuses grandes entreprises privées ont commencé à encourager leurs travailleurs à adhérer à des formes prépayées de groupes de soins de santé. Malgré cet encouragement, la pratique de groupe prépayée s'est développée lentement. Au milieu des années 80, les employeurs se sont de plus en plus tournés vers les soins gérés pour contenir le coût croissant de la prestation de soins de santé aux travailleurs. Au cours des années 1990, les inscriptions aux soins gérés ont explosé. Aujourd'hui, la grande majorité des Américains privés assurés, et une fraction importante de ceux qui participent aux programmes Medicare et Medicaid parrainés par le gouvernement, sont couverts par une forme de gestion des soins.les inscriptions aux soins gérés ont grimpé en flèche. Aujourd'hui, la grande majorité des Américains privés assurés, et une fraction importante de ceux qui participent aux programmes Medicare et Medicaid parrainés par le gouvernement, sont couverts par une forme de gestion des soins.les inscriptions aux soins gérés ont grimpé en flèche. Aujourd'hui, la grande majorité des Américains privés assurés, et une fraction non négligeable de ceux qui participent aux programmes Medicare et Medicaid parrainés par le gouvernement, sont couverts par une forme de gestion des soins.
Définition des soins gérés
Malgré le grand nombre de personnes inscrites dans des programmes de soins gérés aux États-Unis, il est difficile de définir précisément les soins gérés. La définition du terme a considérablement changé au fil du temps à mesure que le concept de soins gérés a évolué. Au début du XXIe siècle, les soins gérés étaient définis au sens large comme tout système organisé de soins de santé qui tentait de réduire ou d'éliminer les services que les représentants du système jugeaient inefficaces ou inutiles; cela a permis de réduire les coûts tout en maintenant des soins de santé de haute qualité.
Organisations de soins gérés
La plupart des soins gérés sont dispensés dans l'un des deux types de base d'organisations de soins de santé: les organisations de maintien de la santé (HMO) ou les organisations de prestataires privilégiés (OPP). Les organisations de soins gérés utilisent diverses méthodes de financement et d'organisation de la prestation des soins de santé pour contrôler les coûts. Plus précisément, les soins gérés reposent principalement sur trois stratégies de réussite: la passation de marchés sélectifs, les incitations économiques innovantes et l'examen de l'utilisation.
Pour développer des contrats sélectifs, les organisations de soins gérés utilisent les données des réclamations de soins de santé pour comparer les prix que différents hôpitaux et médecins facturent pour les mêmes traitements afin d'identifier les prestataires les moins chers. Dans les marchés de la santé hautement concurrentiels avec de nombreux fournisseurs, les grandes organisations de soins gérés avec des centaines de milliers d'inscrits peuvent passer des contrats sélectifs avec des hôpitaux et des médecins individuels et bénéficier de remises substantielles pour la prestation de soins de santé à leurs membres. Les prestataires sont prêts à accorder des remises importantes à ces organisations pour éviter de perdre un grand nombre de patients. Les fournisseurs peuvent également conserver ou augmenter leur part de marché en accordant ces remises. À partir de la fin des années 1990, la concurrence sur de nombreux marchés urbains a été réduite, affectant les prix et la qualité des soins de santé,à la suite de fusions et d'acquisitions d'hôpitaux et de l'intégration des systèmes de prestation de soins de santé.
Les organisations de soins gérés offrent souvent des incitatifs économiques innovants aux patients et aux médecins pour les encourager à choisir des formes de soins de santé moins coûteuses. Par exemple, les organisations peuvent exiger des patients qu'ils obtiennent une préautorisation avant d'utiliser les salles d'urgence des hôpitaux pour recevoir des soins pour des conditions spécifiques. Ils peuvent également décourager les patients d'utiliser des établissements de soins de santé plus chers, tels que des hôpitaux d'enseignement coûteux, pour les soins de routine. Les coûts sont également réglementés en contrôlant les salaires des médecins, qui peuvent être fixés initialement et ultérieurement ajustés à la hausse ou à la baisse chaque année en fonction du rendement, récompensant les médecins qui maîtrisent les coûts et punissant ceux qui ne le font pas.
Pour effectuer des examens de l'utilisation, de nombreuses organisations de soins gérés ont mis en place des systèmes informatiques internes sophistiqués qui surveillent les prix des prestataires et la qualité des soins de santé reçus par leurs inscrits. Beaucoup ont également mis au point une variété de programmes d'examen de l'utilisation qui comprennent des éléments tels que des examens préalables à l'admission (pour déterminer la nécessité d'un traitement ou d'une intervention et s'il est approprié pour un hôpital ou un autre milieu), des seconds avis chirurgicaux et des examens continus des les cas de coût (comme les patients atteints du VIH / SIDA et ceux qui reçoivent des soins complexes contre le cancer).
Avantages et inconvénients
Les soins gérés ont tendance à réduire ou à éliminer les incitations des individus à abuser des services. Il réduit généralement les dépenses personnelles des patients et les autres obstacles financiers aux soins de santé. Les soins gérés ont également le potentiel de parvenir à une meilleure coordination des services aux patients. Étant donné que la plupart des organisations de soins gérés utilisent le médecin de soins primaires pour diriger et structurer l'ensemble du traitement du patient, en théorie, les services fournis devraient être plus logiques, personnalisés et rapides qu'ils ne le seraient dans d'autres systèmes. Les soins gérés, grâce à l'utilisation de systèmes informatiques internes, ont également le potentiel de surveiller la qualité des soins et d'évaluer plus efficacement les performances des patients et de leurs médecins. Finalement,certains organismes de soins gérés offrent des services de transport aux patients entre leur domicile et les établissements où ils reçoivent des soins. Ces services peuvent être vitaux pour les patients ayant un handicap majeur, en particulier ceux qui vivent dans des zones sans transport en commun.
Cependant, les soins gérés posent également un certain nombre de problèmes redoutables. Par exemple, les organisations de soins gérés peuvent concevoir et diriger leurs programmes de marketing pour attirer uniquement des populations généralement en bonne santé. Ils peuvent décourager ouvertement et secrètement l'inscription de personnes susceptibles d'être des utilisateurs de services de santé coûteux. Comme les patients handicapés et atteints de maladies chroniques peuvent être des utilisateurs fréquents de spécialistes et d'autres services médicaux coûteux, les organisations de soins gérés peuvent les considérer comme des patients indésirables. De plus, les organisations de soins gérés utilisent généralement des médecins de soins primaires comme «gardiens» pour contrôler l'accès aux soins. Ces médecins peuvent ne pas avoir l'expérience ou l'expertise nécessaires pour répondre aux besoins uniques des personnes ayant divers handicaps physiques et mentaux.
En mettant l'accent sur les soins primaires et la maîtrise des coûts, les organisations de soins gérés peuvent ne pas fournir aux personnes handicapées, souffrant de maladies chroniques ou de traumatismes psychologiques un accès adéquat aux spécialistes nécessaires, qualifiés pour diagnostiquer et traiter leurs affections. Par exemple, les organisations de soins gérés peuvent arrêter les références aux psychiatres, qui ont tendance à offrir un traitement plus complet que les autres professionnels de la santé mentale. De plus, la complexité des procédures d'aiguillage et des processus de plaintes et de griefs des organisations de soins gérés, ainsi que les documents décrivant ces aspects des soins gérés, peuvent créer d'énormes obstacles pour les personnes ayant des troubles cognitifs ou d'apprentissage. Parce que les organisations de soins gérés s'occupent principalement des besoins des personnes en bonne santé,ils peuvent utiliser des définitions de «nécessité médicale» qui nuisent à certaines personnes. Par exemple, ils peuvent appliquer des critères qui appellent à une «amélioration substantielle» ou à un «rétablissement de la fonction» comme conditions pour l'autorisation d'un traitement, d'un médicament ou d'un équipement médical. Cela peut être discriminatoire à l'égard des personnes ayant certains types de handicaps physiques ou mentaux qui ne peuvent pas répondre à ces normes.
Les organisations de soins gérés peuvent également avoir des perspectives commerciales étroites à court terme qui aboutissent finalement à des décisions qui nuisent aux patients. Étant donné que bon nombre de ces organisations fonctionnent dans un but lucratif et doivent donc générer un rendement des capitaux propres approprié pour leurs propriétaires ou actionnaires, les administrateurs peuvent être soumis à une forte pression pour limiter les coûts à court terme. Pour ce faire, ils peuvent refuser aux patients l'accès à des services auxiliaires continus, tels que la parole, la physiothérapie et l'ergothérapie, ou ils peuvent refuser de l'équipement médical coûteux aux personnes qui en ont besoin. Ces patients peuvent souffrir à long terme en raison de ces décisions à courte vue.
