Compétence , également appelée capacité de décision, capacité d' une personne à prendre et à communiquer une décision de consentir à un traitement médical. La compétence est donc au cœur de la détermination du consentement et reflète le souci du droit de l'autonomie individuelle. La décision d'une personne concernant le traitement médical doit être respectée lorsqu'elle est compétente pour prendre cette décision. À l'inverse, si une personne n'est pas compétente pour donner son consentement éclairé, il est nécessaire d'employer un autre processus de prise de décision, tel que l'utilisation d'un mandataire, pour déterminer si un traitement doit être fourni.
Le test de compétence est légal et non médical. Alors que de nombreux tests de santé et médicaux sont utilisés pour déterminer la capacité (par exemple, le mini-examen du statut mental ou le test d'évaluation des compétences de MacArthur), la question ultime est de savoir si la personne est compétente conformément à la loi. Par conséquent, une personne ne devrait pas être automatiquement présumée incompétente parce qu'elle souffre d'un handicap ou d'un trouble mental. L'incompétence doit plutôt être déterminée en examinant si la maladie ou l'incapacité d'une personne affecte la capacité de prendre une décision au point où la personne devrait être traitée comme incompétente. De même, une personne ne doit pas être traitée comme incompétente parce qu'elle agit de manière inhabituelle ou en décalage avec les attentes de la communauté.Un comportement inhabituel ou irrationnel peut exiger une enquête sur la compétence d'une personne, mais n'est pas synonyme d'incapacité.
Le test de compétence fonctionnelle
Une personne doit être capable de comprendre et de conserver les informations de traitement pour être compétente. La common law présume que les adultes sont compétents et que les mineurs sont incompétents (bien que dans certaines juridictions l'âge de la compétence pour consentir à un traitement médical ait été abaissé). Les deux présomptions peuvent être réfutées en testant la compétence d'une personne, ce qui reflète une préoccupation quant au niveau de compréhension du patient.
Comprendre et conserver les informations de traitement
Les tests de compétence posent deux problèmes principaux. Le premier est le type d'informations que le patient doit comprendre. Les opinions divergent sur la question de savoir si les informations devraient être simplement les faits de base sur le traitement ou devraient être plus détaillées conformément à la doctrine du consentement éclairé. Les commentateurs et les tribunaux britanniques ont généralement exigé seulement que le patient comprenne des informations très basiques sur le traitement. En revanche, les commentateurs et les tribunaux américains ont exigé que le patient comprenne non seulement la nature et les effets généraux du traitement, mais aussi les avantages et les risques du traitement, des traitements alternatifs et de l'absence de traitement.
Le deuxième problème concerne le type de compréhension qui est exigé de la personne. Certains commentateurs exigent une compréhension réelle des informations sur le traitement, mais d'autres nécessitent une capacité générale à comprendre le traitement proposé. La raison pour laquelle une norme de «compréhension réelle» est adoptée est qu'elle se concentre sur le problème de traitement auquel la personne est confrontée. D'un autre côté, l'approche de la compréhension proprement dite est sujette à des abus dans la mesure où un professionnel de la santé peut retenir des informations et prétendre ensuite que la personne ne comprend pas ce qui est proposé. Une approche de «capacité de comprendre» empêche cet abus parce qu'elle ne dépend pas du fait que la personne possède une compréhension spécifique du traitement offert. Dans la pratique, les tribunaux semblent examiner les deux facteurs,et la Commission canadienne de réforme du droit a suggéré que l'une ou l'autre des normes pouvait être utilisée.
Croire aux informations de traitement
Cette étape exige qu'une personne soit capable de croire les informations de traitement ou, si la personne n'y croit pas, cette non-croyance ne doit pas être causée par une illusion provoquée par une maladie mentale ou un handicap. Par exemple, dans Tennessee c. Northern (1978), la patiente a été déclarée incompétente parce qu'elle ne pouvait pas croire qu'elle était atteinte de gangrène. En revanche, c'est le cas de Re C (Adult: Refusal of Treatment) (1994), dans lequel un patient schizophrène croyait avoir la gangrène mais préférait mourir avec deux pieds au lieu de vivre avec un seul et a donc été jugé compétent.
Peser les facteurs et mettre en évidence un choix
Les patients doivent pouvoir raisonner efficacement et communiquer un choix. La capacité de raisonner fait référence au processus de raisonnement subjectif de la personne et non à la question de savoir si la décision du patient serait considérée comme objectivement raisonnable par d'autres personnes. Encore une fois, la question de savoir si le raisonnement de la personne est affecté par une perception erronée de la réalité ou une illusion est une préoccupation. Déterminer cela n'est pas facile, car certaines croyances personnelles et religieuses peuvent ne pas être facilement distinguables des délires, bien qu'il ait été soutenu que les croyances religieuses se distinguent des délires parce qu'elles sont non rationnelles plutôt qu'irrationnelles. En outre, il est utile de voir si la croyance religieuse est antérieure à la décision de traitement, si elle est détenue par d'autres et si la personne s'est précédemment comportée de manière cohérente avec cette croyance.
L'incapacité de communiquer est un autre facteur. Dans l'affaire du New Jersey, Matter of Conroy (1985), il a été jugé que les patients peuvent être incompétents parce qu'ils n'ont pas la capacité de communiquer une décision. Par exemple, dans l’affaire néo-zélandaise Auckland Area Health Board c. Attorney-General (1993), un patient atteint du syndrome «enfermé» a été déclaré incompétent en raison de son incapacité totale à interagir avec le monde extérieur. Bien entendu, tous les efforts doivent être faits pour trouver un moyen de communiquer avec la personne handicapée, et il peut être possible pour des systèmes tels que des tableaux de lettres ou des appareils électroniques de combler le fossé de communication.
Certains juges ont fait valoir qu'il devrait y avoir un plus grand niveau de compétence exigé des personnes lorsqu'elles prennent des décisions à haut risque. D'autres ont déclaré que ce n'est pas une plus grande compétence qui est requise mais plutôt une plus grande preuve de compétence. On peut soutenir que c'est parce qu'une personne a la compétence de prendre une décision ou non. Néanmoins, il y a le risque que le fait d'exiger de plus grandes preuves dans les cas à haut risque puisse discriminer les personnes qui prennent des décisions inhabituelles, car elles seules seront soumises à un examen plus approfondi. Une personne qui respecte les options de traitement conformes à l'avis médical sera moins susceptible de déclencher une évaluation de ses compétences. D'autre part, l'exigence selon laquelle la compétence doit être réfutée chez les adultes atténue la discrimination,parce qu'il incombe aux médecins de réfuter la présomption en faveur de la compétence de la personne pour décider.
Définitions internationales de la compétence
Le test juridique de compétence est étonnamment similaire dans toutes les juridictions des États-Unis, du Royaume-Uni, de l'Australie, de la Nouvelle-Zélande et du Canada. Un soutien peut être trouvé dans toutes ces juridictions pour un test de capacité fonctionnelle qui examine la capacité du patient à recevoir, comprendre et traiter les informations de traitement. Par exemple, dans Re C (mentionné ci-dessus), un patient atteint de schizophrénie a refusé de consentir à l'amputation d'une jambe gangréneuse. Le juge a conclu que le patient était compétent pour refuser parce qu'il était capable de:
- comprendre et conserver les informations de traitement,
- croire cette information, et
- pesez les informations et prenez une décision.
Une formulation similaire a été adoptée dans l'affaire américaine Matter of Schiller (1977), dans laquelle le tribunal énonçait le critère de capacité comme suit:
Le patient a-t-il suffisamment d'esprit pour comprendre raisonnablement l'état, la nature et les effets du traitement proposé, les risques associés à la poursuite du traitement et à la non-poursuite du traitement?
Certaines juridictions ont inscrit le critère dans la législation. Par exemple, dans l'État australien du Queensland, la Powers of Attorney Act de 1998 définit la capacité comme
- comprendre la nature et l'effet de la décision sur la question,
- prendre des décisions librement et volontairement sur la question, et
- communiquer les décisions d’une manière ou d’une autre.
En Angleterre, en Australie et en Nouvelle-Zélande, l'application du test de compétence fonctionnelle aux enfants s'appelle le test de compétence de Gillick , en l'honneur de l'affaire selon laquelle un enfant était apte à consentir lorsque cet enfant était capable de comprendre les avantages et les risques de traitements proposés ( Gillick c. West Norfolk AHA , 1986). Les tribunaux des États-Unis et du Canada appliquent une norme presque identique, mais appellent le critère la doctrine du mineur mature.
